하반기 학습프로그램 참여신청서(개인)

성 명

연락처

생년월일

성별

□ 남     □ 여

장애유형

□ 지적     □ 자폐     □ 뇌병변     □ 기타

동반(인솔)자 성명

동반(인솔)자 연락처

인솔자

□ 부모    □ 종사자     □ 활동보조사     □ 기타(          )

< 당부사항 >

의정부시발달장애인평생교육지원센터에서 운영하는 프로그램 참여 및 시설 이용 시 학습자의 학습도움을 위하여 동반(인솔자)는 필수적으로 수업에 동참하여야 합니다.

< 개인정보 수집 및 이용 동의서 >

(재)의정부시평생학습원은 개인정보 보호법에 명기된 관련 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하며, [개인정보보호법] 제15조에 의거하여 귀하의 개인정보를 수집․이용함에 있어 동의를 받고 있습니다. 또한 개인정보 수집․이용의 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만, 미동의 시에는 교육신청시 불이익을 받을 수 있습니다.

*개인정보 수집항목 - 성명, 생년월일, 연락처

*개인정보 수집목적 – 발달장애인 평생교육 통계 및 교육 수강 관리

*개인정보 보존기간 – 동의일로부터 1년

위 필수 정보 수집․이용에 동의하십니까?      □ 동의   □ 동의하지 않음

2023년      월      일

신청인 :              (인/서명)

의정부시발달장애인평생교육지원센터장 귀하

하반기 학습프로그램 수요조사(개인)

성 명		연락처
동반(인솔)자 성명		동반(인솔)자 연락처

프로그램명	신청 여부	요일	시간	비고
(예시)	O	매주 화요일 혹은 수요일	14:00~15:00 혹은 15:00~16:00
캘리그라피
AI로봇활용
테라피공예A				원예
테라피공예B				향기, 클레이
미술활동
샌드아트
음악교실
요가&댄스
노는예술
기초생활문해				스마트폰활용 및 그 외 다양한 학습
기초학습문해				한글, 수리

기초생활문해, 기초학습문해 교육은 수요조사 후 강사모집을 한 뒤에 개강됩니다.

각 프로그램에 대한 안내는 카페를 참고해 주세요.

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https://cafe.naver.com/uibaldal